Evaluación de una intervención multifactorial para reducir el consumo de benzodiacepinas en atención primaria. Ensayo aleatorizado por clusters. BENZORED IV

Abstract

[spa] Las benzodiacepinas (BZD) son medicamentos muy utilizados en los países desarrolla- dos sobretodo por su eficacia en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. Las guías de práctica clínica recomiendan tratamientos no superiores a 4 semanas y habitualmente no se limita la duración del tratamiento. Se genera un elevado número de pacientes con consumo prolongado de BZD que se relaciona con efectos adversos, sobretodo en ma- yores de 65 años. Según datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, España está entre los países con mayor consumo de BZD a nivel mundial. Objetivo Principal. Evaluar la efectividad de una intervención multicomponente dirigi- da a los médicos de familia para reducir la prescripción de BZD en atención primaria. Objetivos Secundarios. Evaluar la reducción del número de consumidores crónicos de BZD en población general y en mayores de 65 años. Evaluar la implementación de la intervención. Métodos. Estudio híbrido tipo 1 de efectividad-implementación, multicéntrico, aleato- rizado por conglomerados, realizado en centros de salud de las Illes Balears, Tarrago- na-Reus (Catalunya) y Arnau de Vilanova-Llíria (Valencia). Los centros de salud (n=81) fueron aleatorizados 1:1 al grupo intervención (n= 41, 372 médicos) o al grupo control (n=40, 377 médicos). La intervención consistió en un taller formativo sobre uso adecuado de BZD, monitorización individual mensual de la evolución de su prescripción de BZD y página web de apoyo formativo. El objetivo principal evaluó la reducción de la prescrip- ción de BZD medida en dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día (DHD) a los 12 meses entre los médicos del grupo intervención comparado con el grupo control. El objetivo secundario evaluó la reducción del número de consumidores crónicos de BZD en población general y en mayores de 65 años a los 12 meses de la intervención. Todos los análisis se realizaron por intención de tratar. Para la evaluación de la implementación se realizaron grupos focales de los médicos aleatorizados al grupo intervención diferenciando entre médicos muy implementadores (MMI), los que redujeron la prescripción a los 12 meses, y médicos poco implementado- res (MPI), los que no la redujeron o la aumentaron. Se organizaron grupos focales de am- bas categorías de médicos en cada área de salud. Para la recogida, codificación y análisis de los datos se utilizó el marco teórico del Consolidated Framework for Implementation Research que recoge un exhaustivo listado de constructos que pueden influir de forma positiva o negativa en la implementación. Resultados. Se observó una reducción en la prescripción de BZD de -3.24 DHD (IC 95%: (-4.96, -1.53), p< 0.001) entre el grupo intervención y el grupo control a los 12 meses. Se redujo el número de consumidores crónicos de BZD entre grupos con una diferencia absoluta de -0.36 (IC 95%: (-0.55, -0.16), p< 0.001) en población general y de -0.87 (IC 95%: (-1.44, -0.30), p=0.003) en mayores de 65 años. La evaluación de la implementación permitió detectar que la Complejidad de la intervención, Fase de Cambio (adopción) y Compromiso de los médicos fueron los determinantes más importantes que podrían justi- ficar las diferencias de implementación entre los MMI y los MPI. Otros siete constructos discriminaron con fuerza más débil entre ambas categorías de médicos (Adaptabilidad de la intervención, Incentivos y Políticas Externas, Clima de Implementación, Prioridad Relativa, Compatibilidad, Autoeficacia y Compromiso de los líderes del proyecto). Conclusiones. En un entorno de elevada prescripción de BZD, la efectividad de esta in- tervención podría suponer una mejora importante en el nivel de salud de la población. En la evaluación preimplementación de la intervención hemos identificado determinantes en los que se tendrán que focalizar los cambios para diseñar una estrategia dirigida a mejorar los resultados durante el proceso de implementación.

[cat] Les benzodiacepines (BZD) són medicaments molt utilitzats als països desenvolupats, so- bretot per la seva eficàcia en el tractament de l’ansietat i l’insomni. Les guies de pràctica clínica recomanen tractaments no superiors a les 4 setmanes, i habitualment no es limita la durada del tractament. Es genera un elevat nombre de pacients amb consum prolongat de BZD que es relaciona amb efectes adversos, sobretot en pacients majors de 65 anys. Segons dades de l’Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic, Espanya està entre els països amb més consum de BZD a nivell mundial. Objectiu principal. Avaluar l’efectivitat d’una intervenció multicomponent adreçada als metges de família per reduir la prescripció de BZD a l’atenció primària. Objectius secundaris. Avaluar la reducció del nombre de consumidors crònics de BZD en població general i en majors de 65 anys. Avaluar la implementació de la intervenció. Mètodes. Estudi híbrid tipus 1 d’efectivitat-implementació, multicèntric, aleatoritzat per conglomerats, realitzat a centres de salut de les Illes Balears, Tarragona-Reus (Catalu- nya) i Arnau de Vilanova-Llíria (València). Els centres de salut (n=81) es van aleatoritzar 1:1 al grup intervenció (n= 41, 372 metges) o al grup control (n=40, 377 metges). La intervenció va consistir en un taller formatiu sobre ús adequat de BZD, monitorització individual mensual de la seva prescripció de BZD i pàgina web de suport formatiu. L’ob- jetiu principal va avaluar la reducció en la prescripció de BZD mesurada en dosis diàries definides (DDD) per 1.000 habitants i dia (DHD) als 12 mesos entre els metges del grup intervenció comparat amb el grup control. L’objetiu secundari va avaluar la reducció del nombre de consumidors crònics de BZD en població general i en població de més de 65 anys als 12 mesos de la intervenció.Totes les anàlisis es van fer per intenció de tractar. Per a l’avaluació de la implementació en van realitzar grups focals de metges aleatoritzats al grup intervenció diferenciant entre metges molt implementadors (MMI), els quals van reduir la prescripció als 12 mesos, i metges poc implementadors (MPI), que no la van reduir o la van augmentar. Es van organitzar grups focals d’ambdues categories de met- ges a cada àrea de salut. Per a la recollida, codificació i anàlisi de les dades es va utilizar el marc teòric del Consolidated Framework for Implementation Research que recull un llistat exhaustiu de constructes que poden influir de forma positiva o negativa en la im- plementació. Resultats. Es va observar una reducció en la prescripció de BZD de -3.24 DHD (IC 95%: (-4.96, -1.53), p < 0.001) entre el grup intervenció i el grup control als 12 mesos. Es va reduir el nombre de consumidors crònics de BZD entre grups amb una diferència absoluta de -0.36 (IC 95%: (-0.55, -0.16), p < 0.001) en població general i de -0.87 (IC 95%: (-1.44, -0.30), p=0.003) en majors de 65 anys. L’avaluació de la implementació va permetre detectar que la Complexitat de la intervenció, la Fase de Canvi (adopció) i el Compromís dels metges van ser els determinants més importants que podrien justificar les diferències d’implementació entre els MMI i els MPI. Altres set constructes més van discriminar amb força mes feble entre les dues categories de metges (Adaptabilitat de la intervenció, Incentius i Polítiques Externes, Clima d’Implementació, Prioritat Relativa, Compatibilitat, Autoeficàcia i Compromis dels líders del projecte). Conclusions. En un entorn de prescripció elevada de BZD, l’efectivitat d’aquesta inter- venció podria suposar una millora important en el nivel de salut de la població. A l’ava- luació preimplementació de la intervenció hem identificat determinants en els quals s’hauran de focalitzar els canvis per a disenyar una estratègia adreçada a millorar els re- sultats durant el procés d’implementació.

[eng] Benzodiazepines (BZD) are widely used in developed countries especially for their effectiveness in treating anxiety and insomnia. Although clinical practice guidelines recommend short-term treatments —not exceeding 4 weeks—, duration of treatment is not usually limited in daily practice. This leads to a high number of patients with chronic BZD consumption, which is related to adverse effects, especially in those over 65 years of age. According to the Organization for Economic Cooperation and Development, Spain is among the countries with the highest consumption of BZD worldwide. Aim. To evaluate the effectiveness of a multicomponent intervention targeting general practitioners to reduce BZD prescription in primary care. Secondary aims. To evaluate the reduction of patients with chronic consumption of BZD in both the general population and in those over 65 years of age. To evaluate the imple- mentation of the intervention. Methods. Hybrid type 1 multicenter study on effectiveness-implementation, randomized by clusters, carried out in primary healthcare centers of the Balearic Islands, Tarrago- na-Reus (Catalunya) and Arnau de Vilanova-Llíria (Valencia). Healthcare centers (n=81) were randomized 1:1 into the intervention (n= 41, 372 general practitioners) or the con- trol group (n=40, 377 general practitioners). The intervention consisted of a training workshop on proper use of BZD, monthly individual monitoring of the evolution of their BZD prescription and a training support website. The primary objective evaluated the reduction in BZD prescription measured in defined daily doses (DDD) per 1.000 inhabi- tants per day (DHD) at 12 months among general practitioners in the intervention group compared to the control group. The secondary objective evaluated the reduction in the number of chronic BZD users in the general population and in those over 65 years of age 12 months after the intervention.All analyzes were performed on an intention-to-treat basis. To evaluate implementation, focus groups were held with general practitioners randomized to the intervention group. For sampling purposes, general practitioners were classified ac- cording to the success of the intervention as high implementers (HIGP) —those who re- duced BZD prescription at 12 months— or low implementers (LIGP) —those who did not reduce it or increased it—. Focus groups were organized for both categories of gene-ral practitioners in each health district. For data collection, coding and analysis, the theore- tical framework of the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) was used. CFIR provides an exhaustive list of constructs that can positively or negatively influence implementation. Results. A reduction in BZD prescription of -3.24 DHD (IC 95%: (-4.96, -1.53), p< 0.001) was identified between the intervention group and the control group at 12 months. The number of chronic BZD users was reduced between groups with an absolute difference of -0.36 (IC 95%: (-0.55, -0.16), p< 0.001) in the general population and -0.87 (IC 95%: (-1.44, -0.30), p=0.003) in those over 65 years of age. Implementation evaluation identi- fied that the Intervention Complexity, General Practitioners Stage of Change (Adoption) and the General Practitioners Engagement were the most important determinants that could justify the differences in implementation between the HIGP and the LIGP. Another seven constructs discriminated with weaker strength between both categories of general practitioners (Intervention Adaptability, Incentives and External Policies, Implementa- tion Climate, Relative Priority, Compatibility, Self-efficacy and Project Leaders Engage- ment). Conclusion. In an environment of high BZD prescription, the effectiveness of this in- tervention could lead to a significant improvement in public health levels. In pre-im- plementation evaluation of the intervention we have identified determinants on which focus should be placed to design better strategies aimed at improving results during the implementation process.