Abordaje «Híbrido» para el tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix con detección del ganglio centinela

Abstract

[spa] Introducción El tratamiento quirúrgico estándar del cáncer de cérvix (CC) en estadio inicial se compone de la histerectomía radical (HR) y de la linfadenectomía pélvica. Durante las últimas décadas, la cirugía mínimamente invasiva (CMI), laparoscópica o robótica, había reemplazado de forma progresiva la vía abierta (laparotómica). El ensayo clínico «Laparoscopic Approach Cervical Cancer» (LACC) publicado en The New England Journal of Medicine (N Eng J Med) en 2018 ha demostrado que las pacientes con CC en estadio inicial operadas mediante CMI presentaron mayor tasa de recidiva y menor supervivencia global respecto a las intervenidas por cirugía abierta. La afectación ganglionar es el factor pronóstico más importante en las pacientes con CC. Desde octubre de 2018, el estado de los ganglios linfáticos (GL) forma parte de la estadificación de la FIGO. Las guías clínicas recomiendan, para la valoración del estado ganglionar, la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) antes de la linfadenectomía pélvica, incluso como único método en sustitución de la linfadenectomía en tumores menores de 2 cm. El trazador más utilizado es el Tecnecio-99m-nanocoloide (99mTc). Durante la última década, el verde de indocianina (ICG) ha sido evaluado en otras neoplasias con excelentes resultados. A pesar de que la sensibilidad del 99mTc utilizado de forma aislada es alta, el ICG tiene el potencial de aumentar la sensibilidad y disminuir la tasa de falsos negativos del 99mTc.

Contenido de la investigación El objetivo del primer artículo, que forma parte de la presente tesis doctoral, fue describir el tratamiento quirúrgico del CC en estadio inicial (FIGO 2018 IA1 con IVL, IA2, IB1, IB2 o IIA1) realizado en el Hospital Universitario Son Espases entre 2018 y 2021 mediante laparoscopia y un abordaje quirúrgico híbrido (combinando CMI y mini-Pfannenstiel). El abordaje híbrido permitió evitar dos posibles factores de riesgo de diseminación tumoral: en primer lugar, la utilización de un movilizador uterino y, en segundo, la realización de la colpotomía con la presencia de CO2. Un abordaje híbrido mediante laparoscopia/robótica y finalizando la intervención mediante Pfannenstiel (cirugía abierta) permitió disminuir la morbilidad de la laparotomía media, manteniendo la seguridad oncológica. El objetivo del segundo proyecto de investigación fue evaluar el papel de la combinación de dos trazadores (ICG-99mTc) en una misma molécula (trazador híbrido) para la BSGC en pacientes con CC en estadio inicial. La BSGC permitió identificar aquel GL que con mayor probabilidad presentara células tumorales. Además, tiene el beneficio de detectar drenajes linfáticos alternativos con GL de localización atípica que no se incluyen en el territorio de la linfadenectomía pélvica estándar. El tratamiento quirúrgico cambia en función del resultado histológico intraoperatorio de la BSGC. En el caso de que la paciente presente un ganglio centinela (GC) afecto con células tumorales, se abandona la cirugía sobre el útero y se realiza la linfadenectomía paraórtica de estadiaje desde la bifurcación de la arteria aorta a la vena renal izquierda, modificando el tratamiento primario de la paciente a un protocolo de quimio-radioterapia. En el segundo artículo, de la presente tesis doctoral, se describió la tasa de drenaje linfático atípico en mujeres con CC en estadio clínico inicial utilizando una técnica estandarizada con trazador híbrido (ICG-99mTc).

Conclusión El abordaje híbrido en mujeres con CC en estadio inicial, con tumores de más de 2 cm, puede ser una opción quirúrgica para reducir morbilidad sin comprometer la radicalidad oncológica. La BSGC, realizada mediante una técnica quirúrgica estandarizada y utilizando un trazador híbrido (ICG-99mTc), permite una alta tasa de detección de GC en localización atípica. Estos GL presentan un mayor porcentaje de células tumorales que los GC de localización en áreas comunes.

[cat] Introducció El tractament quirúrgic estàndard per al càncer de cèrvix (CC) en estadi inicial és la histerectomia radical (HR) i limfadenectomia pelviana. Durant les darreres dècades, la cirurgia mínimamente invasiva (CMI), laparoscòpica o robòtica, havia desplaçat de forma progressiva la via oberta (laparotòmica). L’assaig clínic «Laparoscopic Approach Cervical Cancer» (LACC) publicat en el The New England Journal of Medicine (N Eng J Med) l’any 2018 ha demostrat que les pacients amb CC en estadi inicial operades mitjançant CMI presentaren major taxa de recidiva i menor supervivència global, respecte a les intervingudes amb cirurgia oberta. L’afectació ganglionar és el factor pronòstic més important en les pacients amb CC. Des d’octubre de 2018, l’estat dels ganglis limfàtics (GL) forma part de l’estadificació de la FIGO. Les guies clíniques recomanen la biòpsia selectiva del gangli sentinella (BSGS) abans de la limfadenectomia pelviana, fins i tot com a únic mètode acceptable, en substitució de la limfadenectomia, en tumors menors de 2 cm. El traçador més utilitzat és el Tecneci-99m-nanocoloide (99mTc). Durant l’última dècada, el verd de indocianina (ICG) ha estat avaluat en altres neoplàsies amb excel·lents resultats. A pesar que la sensibilitat del 99mTc és alta, el ICG té el potencial d’augmentar la sensibilitat i disminuir la taxa de falsos negatius del 99mTc.

Contingut de la investigació L’objectiu del primer article, que forma part de la present tesi doctoral, va ser descriure el tractament quirúrgic del CC inicial (FIGO 2018 IA1 amb IVL, IA2, IB1, IB2 o IIA1) realitzat a l’Hospital Universitari Son Espases entre 2018 i 2021 mitjançant laparoscòpia i un abordatge quirúrgic híbrid (combinant CMI y mini-Pfannenstiel). L’abordatge híbrid ens va permetre evitar dos possibles factors de risc de disseminació tumoral: • La utilització d’un mobilitzador uterí. • La realització de la colpotomia amb la presència de CO₂.

Un abordatge quirúrgic híbrid amb laparoscòpia/robòtica i finalitzant la intervenció mitjançant Pfannenstiel (cirurgia oberta) permetria disminuir la morbiditat de la laparotomia, mantenint la radicalitat oncològica. L’objectiu del segon projecte d’investigació va ser avaluar el paper de la combinació dels dos traçadors (ICG-99mTc) en una mateixa molècula (traçador híbrid) per a la BSGS en pacients amb CC en estadi inicial.

La BSGS va permetre identificar aquell GL que amb major probabilitat presentés cèl·lules tumorals. A més, té el benefici de detectar drenatges limfàtics alternatius amb GL de localització atípica que no s’inclouen en el territori de la limfadenectomia pelviana estàndard. El tractament quirúrgic canvia en funció del resultat histològic intraoperatori de la BSGS. En el cas que la pacient presenti un gangli sentinella amb cèl·lules tumorals, s’abandona la cirurgia sobre l’úter i es realitza la limfadenectomia paraòrtica d’estadiatge, des de la bifurcació de l’artèria aorta a la vena renal esquerra, modificant el tractament primari de la pacient a un protocol de quimio-radioteràpia. En el segon article, de la present tesi doctoral, es va descriure la taxa de drenatge limfàtic atípic en pacients amb CC en estadi clínic inicial utilitzant una tècnica estandarditzada amb traçador híbrid (ICG-99mTc).

Conclusió L’abordatge híbrid en dones amb CC en estadi inicial, i tumors de més de 2 cm, pot ser una opció quirúrgica per a reduir morbiditat sense comprometre la radicalitat. La BSGS, realitzada mitjançant una tècnica quirúrgica estandarditzada i utilitzant un traçador híbrid (ICG-99mTc), permet una alta taxa de detecció de GC en localització atípica. Aquests GL presenten un major percentatge de cèl·lules tumorals que els GC de localització en àrees comunes.

[eng] Background The standard surgical treatment for early-stage cervical cancer (CC) is radical hysterectomy (HR) and pelvic lymphadenectomy. In recent decades, minimally invasive surgery (MIS), laparoscopy or robotics, has gradually replaced the open approach (laparotomic). A 2018 Laparoscopic Approach Cervical Cancer (LACC) trial published in The New England Journal of Medicine (N Eng J Med) demonstrated that patients with early-stage CC who underwent MIS had a greater rate of recurrence and a lower overall survival than those who underwent open surgery. Lymph node (LN) involvement is the most important prognostic factor in patients with CC. Since October 2018, LN status has been included in the FIGO staging system. The clinical guidelines recommend sentinel lymph node (SLN) biopsy before pelvic lymphadenectomy, even as an acceptable method to replace lymphadenectomy for tumors smaller than 2 cm. The most used tracer is Tecnecio-99 m-nanocolloid (99mTc). During the last decade, indocyanine green (ICG) has been evaluated as a marker of SLN in other neoplasms with excellent results. Although the sensitivity of 99mTc is high, ICG has the potential to increase the sensitivity and decrease the false negative rate of 99mTc.

Research content The aim of the first article, presented in this PhD dissertation, was to describe the surgical treatment of early-stage CC (FIGO 2018 IA1 with LVSI, IA2, IB1, IB2 or IIA1) performed at Son Espases University Hospital between 2018 and 2021 by MIS and a hybrid approach (combining MIS and mini-Pfannenstiel). The hybrid approach allowed us to avoid two possible risk factors for tumor spread: • The use of a uterine mobilizer. • Perform colpotomy with the presence of CO2.

A combined surgical approach using laparoscopy/robotics and ending the intervention with Pfannenstiel (open surgery) would reduce the morbidity of the average laparotomy, maintaining oncological safety. The aim of the second study was to evaluate SLN detection using a hybrid tracer (ICG-99mTc, the same molecule) in patients with early-stage CC. SLN mapping helps identify the first LN that drains from the cervix and most likely presents tumor cells. In addition, it has the advantage of detecting alternative lymph drainage in rare locations that are not included in the territory of standard pelvic lymphadenectomy. Surgical treatment changes depending on the intraoperative histological outcome of the SLN. In the case of metastatic SLN, surgery on the uterus is abandoned, and paraaortic lymphadenectomy is performed from the bifurcation of the aortic artery to the left renal vein, modifying the patient’s primary treatment to chemoradiation therapy. The second paper, from this PhD dissertation, described the rate of atypical lymphatic drainage in patients with early-stage CC using a standardized technique with a hybrid tracer (ICG-99mTc).

Conclusion The hybrid approach in women with early-stage CC, and tumors larger than 2 cm, may be a surgical option to reduce morbidity without compromising radicality. SLN biopsy performed using a standardized surgical technique and a hybrid tracer (ICG-99mTc) can detect unusual drainage in a significant proportion of patients with early-stage CC. SLNs in atypical locations have a higher percentage of metastatic involvement, which consequently improves staging and tailoring therapy.